行政复议申请书（格式）

申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）

委托代理人：姓名  工作单位 ：  职务：    地址：

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

    申请人因不服被申请人      年     月     日作出的          具体行政行为，现向你局提出复议申请。

    复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):          

事实及理由：

此致

 濮阳市文化广电新闻出版局                      

 申请人：（签名或盖章）                      

 年 月 日

附：1.申请书副本 2 份;

    2.证据      份。