濮阳市文化广电旅游体育局

行政复议申请书

申请人：姓名         性别        年龄        职业        地址                     (法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

被申请人：名称                 地址                    法定代表人姓名            职务              。

申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。

事实及理由：

此致

                                               濮阳市文化广电旅游体育局

                    申请人：(签名或盖章)

                     年  月  日

附：1.申请书副本__________份;

2.证据__________份。